Vaccination mod Rabies - Hundegalskab

Globalt dør ca. 55.000 mennesker af rabies (hundegalskab) årligt og 99% af humane tilfælde ses efter hundebid. Klassisk sylvatisk rabies virus forekommer i de fleste lande i verden og alle der rejser uden for Europa, Nordamerika eller Australien har risiko for at blive eksponeret. I Danmark findes European Bat Lyssa Virus 1 (EBLV1) hos flagermus.

Alle pattedyr kan smittes med rabies. Dyr der har rabies ændrer adfærd og angriber ofte uprovokeret. Rabiate dyr udskiller virus i spyt og smitter gennem bid, hvor virus introduceres i bidsåret, opformerer sig lokalt, går ind i nervebanerne og bevæger sig via disse op til hjernen, hvor det medfører en svær hjernebetændelse. Inkubationstiden for rabies varierer fra <30 dage til over et år.

Der er ingen behandling af rabies og stort set alle dør 10-14 dage efter symptomdebut.

Omkring 1:1.000 rejsende bliver udsat for dyrebid, hyppigst af hunde eller aber. Børn bliver hyppigere bidt en voksne. Alle rejsende bør derfor være informeret omkring risikoen for rabies, at undgå kontakt med dyr og vigtigheden af at søge lægehjælp efter dyrebid.

Vaccine:

Ved forebyggelse af rabies skelnes mellem præ-eksposition (PrEP) og post-eksposition profylakse (PEP).

Globalt findes flere rabies-vacciner, som er godkendt af WHO. De indeholder alle inaktiveret rabiesvirus dyrket på cellelinier. I Danmark anvendes Rabies-Imovax®, Verorab® eller Rabipur® som kan gives fra fødslen.

Til rejsende, der skal beskyttes før rejse, gives i alt to vaccinationer dag 0 og dag 7. Immunsupprimerede personer skal som PrEP have i alt tre vaccinationer: dag 0, dag 7 og mellem dag 21 og dag 28.

• Når man engang er primært vaccineret er der ikke behov for revaccination medmindre man bliver udsat for smitte.
• Tidligere korrekt vaccinerede, der bliver udsat for rabies, skal have to doser vaccine dag 0 og 3. Der skal ikke gives rabies-immunglobulin (RIG)
• Personer, der kun har fået én vaccination som PrEP, skal ved mulig udsættelse for rabies have en fuld PEP behandling, som består af 4 doser vaccine på følgende dage i forhold til ekspositionen: 0, 3, 7 og mellem dag 14 og dag 28. Der skal ikke gives RIG.
• Ikke tidligere vaccinerede, der bliver udsat for rabies, bør have foretaget grundig sår-rensning og RIG som injektion direkte i såret samt vaccinationer.
  I Danmark anbefales Essen-regimet: 1 vaccination intramuskulært på dag 0, dag 3, dag 7 og mellem dag 14 og dag 28.
  Intervallet mellem de første to vaccinationer skal overholdes, men den tredje vaccine kan udskydes et par dage, uden at det forringer den beskyttende effekt. Hvis tredje vaccination flyttes til fx dag 9, skal fjerde vaccination ligeledes flyttes frem, således at intervallet mellem tredje og fjerde vaccination overholdes. Ofte opstartes disse vaccinationer på destinationen.
  Den femte dosis vaccine kan udelades hvis personen er rask og har normalt immunforsvar, vaccinen er af høj anerkendt kvalitet og der er givet rabies-immunglobulin ligeledes af høj anerkendt kvalitet.

Rabies immunglobulin (RIG):

RIG gives sædvanligvis sammen med første vaccination. Hvis RIG ikke kan skaffes inden for 7 dage efter første vaccination, skal der ikke gives RIG. Dette skyldes, at vaccination da har medført dannelse af antistoffer.

RIG skal gives som injektion i såret. RIG er indiceret i følgende situationer:

• Alle bid/krads af flagermus, samt kontakt med flagermuse-spyt på slimhinder eller beskadiget hud. 
• Alle bid og krads, uanset dybde, af kendt rabide dyr.  
• Alle bid eller krads med hudpenetration, eller efter kontakt med spyt på slimhinder eller beskadiget hud. Omhandler pattedyr i lande med endemisk forekommende rabies.  
• Alle immunsupprimerede personer der eksponeres på en af ovenstående måder, selv ved mindre rifter og skrammer uden hudpenetration (hvis ikke de er tidligere vaccineret).  
• For immunsuprimerede personer og personer bidt af flagermus skal så meget som muligt af RIG gives i bidsåret og resten gives intramuskulært så tæt på såret som muligt.

I mange udviklingslande kan det være vanskeligt at fremskaffe rabies-immunglobulin. Nogle steder i verden anvendes stadig rabiesvacciner, hvor virus er dyrket på nervevæv. Disse bør undgås, da der er risiko for at få en immunologisk betinget hjernebetændelse.

Vaccination mod rabies bør tilbydes personer i Danmark, der

• Har erhvervsbetinget flagermuskontakt, personer, især børn, der skal udstationeres i rabies endemiske områder
• Rejsende der via deres arbejde på destinationen, får kontakt med dyr, sundhedspersonale der forventes at komme i kontakt med rabies patienter
• Rejsende der opholder sig længere tid i rabies endemiske områder. Selv ved kortere rejser til lande, hvor rabies forekommer endemisk, kan det overvejes at tilbyde præeksposure vaccination mod rabies. For vaccination taler især omstændigheder ved rejsen, der gør det vanskeligt at nå til lægebehandling inden for få dage